Zrozumienie glównego wyniku National Lung Screening Trial

Podstawowym wynikiem National Lung Screening Trial (NLST) (10 sierpnia 2011 r., Wydanie) było: Zgon z 247 zgonów z powodu raka płuca na 100 000 osobolat w grupie małych dawek CT (tomografia komputerowa) i 309 zgonów na 100 000 osobolat w grupie radiografii, reprezentujących względne zmniejszenie umieralności z powodu raka płuca z niskodawkową skriningową CT o 20,0% (95% CI [przedział ufności], 6,8 do 26,7; P = 0,004). Deweloperzy Wytyczne postępowania dla klinicystów przyjęły ten wynik, co oznacza, że 4 na 5 osób, które umrą z powodu raka płuc, umrze z tego powodu, nawet jeśli zostaną poddane badaniom przesiewowym , jednak interpretacja ta jest błędna. Zmniejszenie umieralności jest z gruntu niedoszacowaniem rzeczywistej redukcji przypadku śmiertelności.
Jedną z przyczyn, dla których obniżenie śmiertelności o 20% nie docenia prawdziwego wpływu badań CT na wskaźnik śmiertelności w tym przypadku, jest fakt, że nowotwory płuc, które zo stały zdiagnozowane po badaniu przesiewowym, zostały zatrzymane, co doprowadziło do śmierci pacjenta w trakcie badania klinicznego, rozcieńczając oszacowaną wielkość korzyści wynikających z badań przesiewowych. z biegiem czasu. Ten efekt jest nieodłącznie związany z badaniem przesiewowym próby, takiej jak NLST, która obejmowała trzy rundy badań przesiewowych i przedłużony okres obserwacji po zatrzymaniu badania przesiewowego. Jeżeli badania CT były kontynuowane, wydaje się prawdopodobne, że część raków płuca, które wystąpiły po badaniu przesiewowym, mogły zostać wcześnie wykryte i można było zapobiec śmierci z tych nowotworów. Tak więc, zmierzona redukcja śmiertelności jest rozcieńczana przez zgony z powodu raka płuc, które nie zostały powstrzymane, ponieważ zatrzymano przesiewanie.
Drugi czynnik, który przyczynia się do niedoszacowania korzyści z wypadku śmiertelnego, dotyczy uczestników grupy kontrolnej (podd anej badaniu radiograficznemu), którzy chorowali na raka płuc, ale jeszcze nie zmarli w czasie ostatniej obserwacji. Ludzie żyjący z rakiem płuc nie są uwzględnieni w obliczaniu współczynnika zgonów, mimo że wielu z nich prawdopodobnie umrze, a niektórym z tych zgonów można było zapobiec, jeśli przeszli badanie CT. Ci ludzie z rakiem płuc, którzy są obecnie żywi, ale którzy mają umrzeć z powodu raka płuc, powodują, że śmiertelność grupy kontrolnej wygląda lepiej niż w rzeczywistości.
NLST został zaprojektowany do testowania hipotezy zerowej bez różnicy w skuteczności między dwoma rodzajami badań przesiewowych. Nie został zaprojektowany w celu ilościowego określenia ich skuteczności porównawczej – w szczególności względnego zmniejszenia liczby ofiar śmiertelnych. Wyniki NLST dotyczące zmniejszenia śmiertelności są ilościowo specyficzne dla projektu tego badania w odniesieniu do liczby rund badań przesiewowych, czasu obserwac ji i gromadzenia danych o śmiertelności podczas całego okresu obserwacji od czasu próby. wejście. Niezależnie od czasu trwania obserwacji, wynik obniżenia śmiertelności z takiego badania przesiewowego z zatrzymaniem prawdopodobnie nie doceniłby zmniejszenia śmiertelności spowodowanej badaniami przesiewowymi.
Przegląd systematyczny u podstaw wytycznych opublikowanych po opublikowaniu wyników NLST [22,3], a zatem wiąże się z niedoszacowaniem zmniejszenia liczby ofiar śmiertelnych. Błąd ten należy skorygować, wyjaśniając, że faktyczna redukcja jest prawdopodobnie większa niż 20%, ale pozostaje nieoceniona na podstawie NLST, ponieważ dane są niekompletne. Badanie, w którym kilka rund badania przesiewowego porównuje się z brakiem badań przesiewowych, może zasadniczo dostarczyć wiarygodnego oszacowania skróconego wskaźnika śmiertelności w badaniu przesiewowym. Wysiłek ten wymagałby, po pierwsze, kontynuacji dwóch kohort po zakończeniu bada ń przesiewowych na okres wystarczająco długi, aby uwzględnić wszystkie zgony, którym udało się zapobiegać w wyniku wczesnych metod leczenia, które były możliwe dzięki badaniom przesiewowym. Kolejnym wymaganiem dotyczącym danych byłaby klasyfikacja zgonów z powodu raka płuca w kohorcie przesiewowej CT, w zależności od tego, czy rozpoznanie nastąpiło podczas badania przesiewowego, czy dopiero po jego odstawieniu.
David F. Yankelevitz, MD
Mount Sinai Medical Center, New York, NY
David. org
James P. Smith, MD
Weill Cornell Medical College, Nowy Jork, NY
Formularze ujawnień dostarczone przez autorów są dostępne wraz z pełnym tekstem tego listu na stronie.
List został zaktualizowany 11 kwietnia 2013 r. O godzinie.
3 Referencje1. Zespół badań przesiewowych w kierunku National Lung. Zmniejszona śmiertelność z powodu raka płuc przy użyciu tomograficznych tomografii komputerowej o niskiej dawce. N Engl J Med 2011; 365: 395-409
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Bach PB, Mirkin JN, Oliver TK, i in. Korzyści i szkody związane z badaniem CT w kierunku raka płuc: przegląd systematyczn [hasła pokrewne: lekarz dermatolog Warszawa, Stetoskopy dla lekarzy, endometrioza leczenie hormonalne ]