Leczenie endoskopowe i chirurgiczne w przypadku przewlekłego zapalenia trzustki

Cahen i jego współpracownicy (wydanie 15 lutego) sugerują przewagę leczenia chirurgicznego nad terapią endoskopową przewlekłego zapalenia trzustki i niedrożności przewodu trzustkowego. Jednakże protokół endoskopowego leczenia zapalenia trzustki, a w szczególności ewentualne rozszerzenie zwężeń, częstotliwość wymiany stentu (sekwencyjne wstawianie co 3 miesiące do maksymalnie trzech stentów) oraz rozdzielczość zwężeń w badaniach radiologicznych jako kryterium zakończenia leczenia terapii endoskopowej może tłumaczyć rozczarowujące tempo usuwania bólu (32%) w grupie endoskopowej. Protokoły, które obejmują rutynowe poszerzenie zwężenia, częstsze umieszczanie stentów (co 2 miesiące) i przedłużone umieszczanie stentów (mediana, 23 miesiące) zgłosiły ulgę w bólu u 52 do 62% pacjentów.
W badaniu Cahen i wsp. jest ważny, ponieważ istnieje niewiele randomizowanych, kontrolowanych badań leczenia przewlekłego zapalenia trzustki. Być może endoskopista powinien być bardziej agresywny w swoim podejściu niż zalecać operację.
Terence Wong, MD, FRCP
St. Thomas Hospital, London SE1 7EH, Wielka Brytania
terry. [email protected] nhs.uk
Dr Wong donosi o służbie w radach doradczych dla Boston Scientific. Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
3 Referencje1. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, et al. Endoskopowy i chirurgiczny drenaż przewodu trzustkowego w przewlekłym zapaleniu trzustki. N Engl J Med 2007; 356: 676-684
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Eleftheriadis N, Dinu F, Delhaye M i in. Długoterminowe wyniki po stentowaniu trzustki w ciężkim przewlekłym zapaleniu trzustki. Endoscopy 2005; 37: 223-230
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Ponchon T, Bory RM, Hedelius F, i in. Endoskopowe stentowanie w celu łagodzenia bólu w przewlekłym zapaleniu trzustki: wyniki standardowego protokołu. Gastrointest Endosc 1995; 42: 452-456
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu Cahen i wsp. ma co najmniej dwa ograniczenia. Po pierwsze, występowała bardzo duża liczba przypadków zwężeń (84%) w grupie endoskopowej, a pacjentów w tej grupie leczono przejściowym stentowaniem (mediana, 27 tygodni); to leczenie okazało się być słabo skuteczne 10 lat temu.1 Najnowsze doniesienia sugerują, że stenty mogą być usunięte po 2 latach lub wcześniej w przypadku jednoczesnego stosowania wielu stentów, 2 ale żaden raport nie sugeruje powrotu do krótkotrwałego stentowania.
Po drugie, ocena sukcesu klinicznego (średnia ocena bólu Izbickiego w ciągu 2 lat obserwacji) nie uwzględnia zasadniczej różnicy między leczeniem endoskopowym, co wiąże się z wysokim odsetkiem nawrotów bólu w ciągu pierwszych 2 lat i późniejsza poprawa, 3 i terapia chirurgiczna, dla których częstość nawrotów jest najwyższa po 5 latach, przy czym wymagana jest ponowna interwencja od 5,5 do 7,0 lat po początkowym zabiegu.
Myriam Delhaye, MD, Ph.D.
Jacques Devi.re, MD, Ph.D.
Erasme Hospital, 1070 Bruksela, Belgia
[email protected] ac.be
4 Referencje1. Ponchon T, Bory RM, Hedelius F, i in. Endoskopowe stentowanie w celu łagodzenia bólu w przewlekłym zapaleniu trzustki: wyniki standardowego protokołu Gastrointest Endosc 1995; 42: 452-456
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Costamagna G, Bulajic M, Tringali A, i in. Wielostronne stentowanie opornych na leczenie przewodów trzustkowych w przewlekłym zapaleniu trzustki: wyniki odległe. Endoscopy 2006; 38: 254-259
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Delhaye M, Arvanitakis M, Verset G, Cremer M, Deviere J. Długoterminowe wyniki kliniczne po endoskopowym drenażu trzustkowym u pacjentów z bolesnym przewlekłym zapaleniem trzustki. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 1096-1106
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Ammann RW, Muellhaupt B. Naturalna historia bólu w przewlekłym alkoholowym zapaleniu trzustki. Gastroenterology 1999; 116: 1132-1140
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Cahen i in. sugerują, że zabieg chirurgiczny jest najlepszą opcją dla pacjentów z bolesnym przewlekłym zapaleniem trzustki wymagającym leczenia interwencyjnego. W prospektywnym, randomizowanym badaniu wykazaliśmy, że pozaustrojowa litotrypsja falami uderzeniowymi zapewnia całkowitą ulgę w bólu po 4 latach u 58% pacjentów; wyniki te są podobne do wyników leczenia endoskopowego, ale z mniejszą liczbą zabiegów.1 Litotrypsja może być najlepszą opcją początkową u wybranych pacjentów, ponieważ jest nieinwazyjna, jest tańsza i nie wyklucza dalszej endoskopowej lub chirurgicznej terapii.
Lepsze wyniki w naszym badaniu prawdopodobnie wiążą się z wyborem pacjentów. Na przykład w badaniu Cahena i wsp. 68% pacjentów w grupie endoskopowej miało niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki, co sugeruje średni czas trwania 10 lat od wystąpienia choroby.2,3 Długi czas od wystąpienie przewlekłego zapalenia trzustki wiąże się ze złym rokowaniem po leczeniu endoskopowym.4 Interesujące byłoby również ustalenie, czy do badania włączono pacjentów z zwężeniem przewodu żółciowego wspólnego (wskazującego długotrwałą chorobę) lub torbieli rzekomej.
Jean-Marc Dumonceau, MD, Ph.D.
Szpital Uniwersytecki w Genewie, 1205 Genewa, Szwajcaria
jean-marc. [email protected] ch
4 Referencje1. Dumonceau JM, Costamagna G, Tringali A, et al. Leczenie bolesnego zwapnienia przewlekłego zapalenia trzustki: pozaustrojowa litotrypsja fal uderzeniowych w porównaniu z terapią endoskopową: randomizowana, kontrolowana próba. Gut 2006; 56: 545-552
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ammann RW, Muellhaupt B. Naturalna historia bólu w przewlekłym alkoholowym zapaleniu trzustki. Gastroenterology 1999; 116: 1132-1140
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Lankisch PG, Schmidt I, Konig H, i in. Elastaza kału: nie jest pomocna w rozpoznawaniu przewlekłego zapalenia trzustki związanego z łagodną do umiarkowanej zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki. Gut 1998; 42: 551-554
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Binmoeller KF, Jue P, Seifert H, Nam WC, Izbicki J, Soehendra N. Endoskopowy drenaż trzustkowy w przewlekłym zapaleniu trzustki i dominujące zwężenie: wyniki długoterminowe. Endoscopy 1995; 27: 638-644
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Chociaż Cahen i in. Przebadaliśmy ważny temat, uważamy, że istnieją poważne wady, które uzasadniają dalszą dyskusję. Po pierwsze 10-francuska żółta endoproteza żółci bez otworów bocznych została wprowadzona do przewodu trzustkowego u każdego pacjenta leczonego stentami Ponadto stenty były stosowane przez 3 miesiące przed ich wymianą lub usunięciem. Wcześniejsze badania wykazały zamknięcie stentów trzustkowych u 50% pacjentów przez 6 tygodni.1 Smith i in. zgłaszali zmiany morfologiczne w przewodzie t
[przypisy: rumia derdowskiego przychodnia, klinika dermatologiczna koszykowa, horyniec zdrój sanatoria ]