Kliniczne rozwiązywanie problemów: Kiedy odejść

W najnowszym artykule Duffy, dotyczącym rozwiązywania problemów klinicznych (wydanie 2 kwietnia), * ekspert klinicysta stwierdza, że najlepiej będzie wycofać odżywianie od umierającego pacjenta, ale kontynuować nawodnienie, ponieważ ma ważne znaczenie symboliczne . Nie rozumiemy, dlaczego nawadnianie powinno być kontynuowane wyłącznie ze względu na jego znaczenie symboliczne, gdy uruchamianie i utrzymywanie cewnika dożylnego może pociągać za sobą dyskomfort dla umierającego pacjenta i faktycznie przedłużać proces umierania. W tym przypadku myślimy, że symboliczne znaczenie ma dla lekarza, a nie dla rodziny, która faktycznie prosi o zaprzestanie nawadniania. Nawodnienie symbolizuje wygodę, brak porzucenia i szacunek dla podstawowej ludzkiej godności. Ale lekarze nie muszą czuć, że opuszczają swoich pacjentów, jeśli nawadnianie zostanie przerwane. Szacunek dla ludzkiego życia można wykazać poprzez ciągłe wizyty w łóżku, nawet po podjęciu decyzji o wypuszczeniu . Uważamy, że pacjent, który nie jest już świadomy, nie odczuwa pragnienia i że środki poprawiające komfort mogą być kontynuowane przez wilgotne wymywanie ust i nałożenie środka smarującego na usta.
Witamy tę nową funkcję w czasopiśmie Journal oraz przemyślany komentarz Dr. Duffy ego. Nadmiernie agresywna interwencja medyczna może jednak obejmować również nawodnienie.
Perla Benrubi
Maria Kimovec, MD
Columbus Hospital, Chicago, IL 60614
Numer referencyjny * Duffy TP. . Kiedy puścić. N Engl J Med 1992; 326: 933-5.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
When to Let Go opisuje sytuację powszechną w praktyce medycznej – mianowicie kompetentnego pacjenta z terminalną chorobą, który chce odmówić agresywnego leczenia. Pacjent opisany w artykule był w pełni świadomy swojej sytuacji i był wspierany przez rodzinę w swojej decyzji.
W dniu, w którym otrzymałem twój artykuł, miałam pacjenta na oddziale intensywnej terapii z nadciśnieniem płucnym, przeciekiem prawo-lewo i trwałym uszkodzeniem mózgu spowodowanym zatorami paradoksalnymi, który był w stałym stanie wegetatywnym. Rodzina pacjenta odmówiła przerwania dializy lub nawet wzięcia pod uwagę zakazu reanimacji. Kilka pięter dalej znajdował się inny nieprzytomny pacjent, którego rak okrężnicy rozprzestrzenił się w jamie brzusznej. Jej rodzina dzwoniła dwa razy dziennie, aby prosić o agresywną kontrolę gorączki o 37,2 ° C (99 ° F) i domagać się pończoch aby nie dostała zakrzepów krwi ; Ogólnie rzecz biorąc, wydawało się, że nie są w stanie poradzić sobie z rokowaniem pacjenta.
Twój artykuł sprawiał wrażenie, że lekarze są tymi, którzy dążą do maksymalnego leczenia we wszystkich przypadkach. Wątpię jednak, by większość klinicystów próbowała przekonać pacjenta, że resuscytacja krążeniowo-oddechowa nie jest tak trudna, jak sądził. Każdy, kto uważa, że kod zatrzymania czynności serca i jego następstwa są sprawą łatwą dla pacjenta, powinien przejść intubację i mechaniczną wentylację przez kilka godzin, z sondą nosowo-żołądkową i cewnikiem Foleya rzuconym na realizm.
Proszę, zrób nam walkę z klinicystami o przysługę, oferując pomoc przy problemach, które są nieco bardziej złożone.
Stella J. Fitzgibbons, MD
8100 Greenbriar, Houston, TX 77054
Dr Duffy odpowiada:
Do redaktora: Drs Benrubi i Kimovec obalili przypisaną im symbolikę żywności i nawodnienia w opiece nad śmiertelnie chorymi, a zastąpili stosowanie inwazyjnych płynów dożylnych z częstszą obecnością troskliwego lekarza. Mają rację, że nawodnienie ma znaczenie symboliczne głównie dla lekarza i może stanowić trudność, jaką niektórzy lekarze przerzucają z leczenia na opiekuńczą postawę. Inni nawet potępiliby leczenie z powodu tego, że odwodnienie samo w sobie może mieć działanie przeciwbólowe u osób śmiertelnie chorych. * Wydaje się, że porozumienie zostało osiągnięte, że pacjenci nie muszą zawsze otrzymywać pożywienia i wody; istnieje jeszcze silniejszy sentyment, że takie interwencje nigdy nie powinny zastępować opieki i współczucia.
Dr Fitzgibbons wyraża frustrację z powodu nietypowej sytuacji, w której rodziny nie są w stanie odejść i nadal stawiają nierealistyczne i nierzetelne żądania zespołowi opieki zdrowotnej. Te dylematy nie mają łatwych rozwiązań, które mogą być wymawiane przez wysokie komisje etyczne lub prawników; wymagają najbardziej pomysłowego rzemiosła i cierpliwości ze strony lekarza, który ma nadzieję, że z czasem członkowie rodziny będą w stanie rozpoznać bezcelowość ich poszukiwań. Nasz pacjent nie reprezentował walki, którą dr Fitzgibbons przedstawia w swoich przykładach; rozmowa była naszym szczęśliwym i produktywnym sprzymierzeńcem.
Thomas P. Duffy, MD
Yale University School of Medicine, New Haven, CT 06510
Dokumentacja * Printz LA. . Odwodnienie terminalu, leczenie współczujące. Arch Intern Med, 1992, 152: 697-700.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
[hasła pokrewne: taninal, stomatolog na nfz poznań, choroba niedokrwienna serca leczenie ]